证明事项告知承诺书（范本）

〔       年〕第   号

一、基本信息

（一）申请人

1.自然人

姓名:                    联系方式:           .

证件类型:            .   证件编号:            .

2.法人

单位名称：           .   证件类型：            .

证件编号：           .   法定代表人（负责人）：         .

地址：               .   联系方式：             .   

3.委托代理人

姓名：              .     证件类型：              .  

证件编号：          .     联系方式:                . 

（二）行政机关

名称:               .     联系人：              .

联系方式:            .

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

……

（二）证明材料及用途

……

（三）设定证明的依据

……

（四）证明的内容

……

（五）告知承诺制适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项不可（可）代为承诺。

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人（委托代理人）签字后的告知承诺书原件。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用中国（青海）公示平台，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

根据《行政许可法》第78条“行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可”行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

以及《行政许可法》第79条“被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任”的相关规定，被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依法作出处理。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任;

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）:                           行政机关:

（签字盖章）                                    （盖章）

年   月   日                                    年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）